Investigação revelou que erro de digitação levou a dose letal de potássio em criança internada.
Uma tragédia causada por um erro de digitação reacendeu o debate sobre segurança hospitalar e falhas em protocolos de prescrição. A morte de um menino de 2 anos, na Flórida, está sendo investigada após a equipe de um hospital infantil aplicar uma dose dez vezes maior de potássio por causa da ausência de uma vírgula decimal na receita médica.
O caso ocorreu em março de 2024, mas só veio à tona agora após a abertura de uma ação judicial movida pelos pais da criança contra o UF Health Shands Children’s Hospital, da Universidade da Flórida.
Segundo o processo, a criança pesava apenas 9,5 kg, tinha níveis muito baixos de potássio e eletrólitos, além de apresentar dificuldades alimentares associadas à suspeita de Transtorno do Espectro Autista. Ele havia sido internado no início de 2024 por complicações de uma infecção viral e, diante da gravidade do quadro, foi transferido para uma unidade especializada.
A equipe médica prescreveu fosfato de potássio, um suplemento usado para corrigir desequilíbrios eletrolíticos. A dose correta deveria ser de 1,5 milimol, mas o médico responsável teria apagado acidentalmente a vírgula, registrando 15 milimol – uma quantidade dez vezes maior.
Mesmo já recebendo outras formas de potássio por via intravenosa, o menino foi medicado duas vezes com a dose exagerada.
Alertas foram emitidos, mas não interromperam a administração
O processo afirma que o sistema de alerta do hospital notificou a equipe sobre a overdose, mas a medicação não foi interrompida. Minutos depois da segunda dose, a criança sofreu uma parada cardíaca.
Exames de sangue realizados após a reanimação detectaram níveis perigosamente elevados de potássio e fosfato, reforçando a suspeita de overdose.
Além do erro de prescrição, a ação judicial aponta falhas graves na resposta da equipe de emergência. Segundo o documento, foram feitas “duas a três tentativas malsucedidas” de intubação, com um atraso de pelo menos 20 minutos entre o acionamento do código de emergência e o início efetivo dos procedimentos. De acordo com o legista, durante esse período o cérebro da criança ficou sem oxigênio e, embora o coração tenha voltado a bater espontaneamente após as manobras de reanimação, os danos neurológicos já eram catastróficos.
O menino foi mantido vivo por suporte artificial pelas duas semanas seguintes, período marcado por convulsões e outras complicações graves. No dia 18 de março, após receber o prognóstico devastador da equipe médica, a família tomou a difícil decisão de desligar os aparelhos.
A ação judicial movida pela mãe pede responsabilização do hospital e a revisão dos protocolos de prescrição, monitoramento e resposta a emergências pediátricas.
A importância da segurança em prescrições pediátricas
Casos como este, embora raros, ressaltam a importância da dupla checagem de doses, especialmente em pediatria. Além disso, especialistas apontam a importâncai de se investir em sistemas eletrônicos mais rígidos para evitar erros de digitação, a criação de protocolos de emergência eficientes e treinamento contínuo das equipes.
Nos Estados Unidos e em outros países, erros de medicação figuram entre as causas mais comuns de eventos adversos em hospitais. Tragédias como esta reforçam a necessidade permanente de aprimorar processos e garantir camadas adicionais de segurança.
