O número de consultas a ginecologistas motivadas por problemas de fertilidade está aumentando. Entenda o que é a infertilidade e quais são os tratamentos!
Douglas Ferreira | 30 de Maio de 2020 às 17:00
É comum que se passem vários meses entre a decisão de conceber e a gravidez. Por causa disso muitos casais são aconselhados a tentar durante no mínimo um ano antes de buscar orientação especializada. Esse período pode ser reduzido caso haja um fator no histórico clínico do casal que dificulte a concepção; ou se a mulher estiver perto dos 40 anos. O motivo da demora é que a taxa de fertilidade natural de um casal saudável que mantém relações sexuais regulares, sem uso de método contraceptivo, é de apenas cerca de 25% ao mês. Portanto, a cada mês a mais de “tentativa”, há uma grande chance de concepção naquele ciclo.
Ao fim de um ano, 10% a 20% dos casais ainda não terão concebido. Isso não significa necessariamente que há um problema. A razão pode ser a falta de sorte ou uma taxa de fertilidade mais baixa do que a média, mas ainda pode haver concepção espontânea se as tentativas continuarem. Entre os casais avaliados depois de um ano de tentativa, mais de 25% não têm anormalidades nem uma provável causa. Diz-se que eles têm infertilidade “inexplicada”.
É essencial avaliar os dois cônjuges. Em geral, o homem faz um espermograma, no qual uma amostra de sêmen é colhida para exame microscópico. Esse exame costuma ser erroneamente chamado de “contagem de espermatozoides”. Outros fatores são importantes para a boa qualidade dos espermatozoides além da quantidade, como a capacidade de movimentação e o formato.
A mulher é submetida a exames para verificar se os níveis de hormônios são normais e se ela está ovulando; a ultrassonografia pélvica avalia se a aparência do útero e dos ovários é normal e exclui a oclusão das tubas uterinas.
Os diferentes exames podem variar, pois em geral há mais de uma forma de fazer a mesma avaliação. Para verificar se uma paciente está ovulando regularmente, por exemplo, um exame de sangue pode dosar o hormônio progesterona na segunda metade do ciclo menstrual, sete dias antes da data provável da menstruação. Mas também há a opção de uma série de ultrassonografias na primeira metade do ciclo menstrual. Estas ultrassonografias servem para observar os ovários e avaliar o desenvolvimento dos óvulos antes de serem liberados pelo ovário, e na segunda metade do ciclo, para confirmar a liberação de um óvulo.
Concluídos os exames, o que pode levar alguns meses, os resultados, as opções de tratamento, os riscos associados e a chance de sucesso são discutidos com o casal. O suporte psicológico é importante para ajudar a lidar com o estresse desse processo. É ainda mais importante quando o tratamento falha, o que pode ser traumático.
Depois dos exames e do suporte psicológico, nem todos os casais decidem submeter-se ao tratamento. Alguns preferem continuar tentando a concepção espontânea, não assistida, enquanto outros optam pela adoção.
Muitas vezes as restrições financeiras limitam os tratamentos disponíveis. Nem todas as técnicas a seguir são oferecidas por todas as clínicas de infertilidade, que eventualmente empregam condutas um pouco diferentes.
No caso de infertilidade masculina, existe a possibilidade de inseminação artificial com espermatozoide de doador desconhecido. Os bancos de esperma armazenam amostras de espermatozoides, com detalhes dos doadores sobre etnia, altura, cor do cabelo e assim por diante. Os doadores são submetidos a testes para exclusão de HIV e outras infecções por ocasião da doação, repetidos seis meses depois. Nesse meio-tempo, as amostras são congeladas e armazenadas em nitrogênio líquido. Quando os exames terminam, são liberadas para inseminação. A amostra usada será compatível com o parceiro da mulher para obter semelhança física e racial.
Essa técnica emprega clomifeno, um antiestrogênio, que é administrado durante cinco dias no início do ciclo menstrual, do segundo ao sexto dia. Isso estimula a hipófise a aumentar a produção dos hormônios reprodutivos chamados gonadotropinas. Por sua vez, esses hormônios estimulam os ovários a produzir óvulos. A técnica busca aumentar a eficiência da ovulação em mulheres que não ovulam ou têm ovulação irregular. Às vezes mais de um óvulo é liberado, o que pode resultar em gravidez múltipla (em 6% dos casos, quando a taxa normal é de 1% a 2%). A perfuração ovariana laparoscópica é uma opção para mulheres que não podem tomar clomifeno, embora o mecanismo de ação seja incerto.
Se o exame mostra obstrução das duas tubas uterinas e todos os outros fatores estão aparentemente normais, pode-se considerar a cirurgia tubária. Os dois procedimentos mais comuns na obstrução tubária por doença são:
Uma desvantagem é que as chances de implantação do óvulo fertilizado na tuba reparada, e consequente gravidez ectópica, também aumentam – para cerca de 10%, em comparação com a taxa normal de cerca de 1%. Outro método de tratamento da infertilidade por “fator tubário” é evitar a fertilização in vitro (FIV).
Esse método mais agressivo de indução da ovulação emprega formas sintéticas do hormônio gonadotropina, produzido naturalmente pela hipófise. Injetada no corpo, a substância estimula os ovários a produzir vários óvulos de uma vez. O número de óvulos que se desenvolvem nos ovários pode ser verificado por ultrassonografias seriadas. Desde que não haja um número excessivo de óvulos em desenvolvimento, a injeção de outro hormônio causa sua liberação, sendo seguida por relação sexual, ou planejamento de inseminação. A técnica está associada a maior risco de gravidez múltipla, assim como do distúrbio da síndrome de hiperestimulação ovariana (SHO), em resposta aos fortes medicamentos usados.
Essa técnica inclui preparo do sêmen e injeção diretamente no útero através do colo limpo. Assim, evita-se o muco cervical que pode ser hostil para os espermatozoides. A inseminação intrauterina pode ser programada para encontrar um óvulo produzido em um ciclo natural, ou ser associada a um dos métodos de estimulação da produção de óvulos. Espermatozoides do cônjuge ou de doador desconhecido serão usados se houver comprovação de infertilidade por “fator masculino”.
A ICSI foi desenvolvida como variação da técnica básica de FIV, para tratamento da infertilidade por “fator masculino”, na qual o espermograma mostra que a qualidade dos espermatozoides é ruim. A vantagem em relação à inseminação de doador (ID) desconhecido é o uso de espermatozoides do cônjuge, permitindo que ele seja o pai biológico. A técnica consiste em “coleta” de óvulos (como na FIV de rotina), seguida por purificação de uma amostra de espermatozoides do cônjuge e injeção de um espermatozoide em cada óvulo, por meio de instrumentos de vidro muito finos. Depois de 36 horas, os embriões são transferidos para a mulher.
Em geral, cerca de metade dos casais inférteis que buscam tratamento consegue engravidar, ainda que sejam necessárias várias tentativas. A “taxa de bebês nascidos vivos” por ciclo de tratamento costuma ser usada como indicador de sucesso entre diferentes tratamentos e para comparar o mesmo tratamento oferecido em diferentes clínicas. Os dois fatores que mostraram maior influência sobre a taxa de sucesso de todos os tratamentos foram a idade da mulher e o tempo durante o qual o casal tentou conceber. Quanto mais velha é a mulher e maior é o tempo, menor a probabilidade de sucesso. A maioria das técnicas de estimulação ovariana com medicamentos eleva a probabilidade de gravidez múltipla (gêmeos ou trigêmeos: os múltiplos de maior ordem são raros atualmente).